行政复议申请书[公民/法人或者其他组织]

申请人：（姓名）           性别       出生年月               

身份证（其他有效证件）号码             工作单位             

住所（联系地址）           邮政编码       电话               

（法人或者其他组织）（名称）                                

住所（联系地址）           邮政编码       电话               

法定代表人或者主要责任人（姓名）        职务                 

委托代理人：（姓名）              电话                       

被申请人：（名称）                                           

行政复议请求：                                               

事实和理由：                                                

此致

（行政复议机关名称）                  

附件：1.申请书副本    份

2.申请人身份证明材料复印件

3.其他有关材料     份

4.授权委托书（有委托代理人的）

申请人（签名或者盖章）：                         

（申请行政复议的日期）        年        月      日